安徽省医疗保障局12月2日通报，7月18日，该局接到杨某某信访举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。医疗保障局高度重视，在做好数据筛查分析基础上，于8月8日与芜湖市医保局组成20余人的省市联合检查组进驻该院，对举报人父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查。通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。
经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。为维护医保基金安全，保护患者合法权益，根据该院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议，芜湖市医保局先行按协议进行了处理：
一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；
二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；
三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。
目前，以上各项处理措施均已完成。同时，芜湖市医保局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，启动行政处罚程序。在对举报问题开展核查的同时，省市联合检查组举一反三，对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查，目前正在进一步核实，后续将按程序依法依规严肃处理。
安徽省医疗保障局表示，9月25日，芜湖市医保局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则（试行）》，将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人。按照《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，给予举报人5364.04元举报奖励。我们欢迎社会各界对定点医药机构医保基金使用情况进行监督，对于查实的问题，我们将严肃处理，绝不姑息。
近日有媒体刊发报道《安徽一患者家属查出三甲医院超收10万医疗费 调查显示超收21万》。患者家属在举报信中，列举出医院多项涉嫌违法违规使用医保基金的行为。比如，涉嫌虚构肠内营养灌注次数。医院发票记录显示，患者共接受1083次肠内营养灌注，日均灌注次数达10.31次。据《肠内营养临床药学共识（第二版）》，肠内营养灌注次数为每日4-6次。患者家属估算，仅此一项，医院超收费用达2.3万-3.1万元。
公开资料显示，芜湖市第二人民医院又名华东师范大学附属芜湖医院（直属附属），是该市创办的第一所综合性医院，目前为三级甲等。近年来，医院挂牌皖南医学院非直属附属医院、临床学院和硕士生培养点，南通大学芜湖临床学院，复旦大学附属中山医院协作医院等。
芜湖市第二人民医院 资料图 图源：医院官网
今年6月，该院官网发布《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。第二条为“严守诚信原则，不参与欺诈骗保”，依法依规合理使用医疗保障基金，遵守医保协议管理，向医保患者告知提供的医药服务是否在医保规定的支付范围内。
在今年9月22日召开的例行新闻发布会上，国家医保局基金监管司副司长顾荣介绍，2018年至今已累计追回医保基金835亿元。今年上半年，省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。其中，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。
随着飞检力度不断加大，各地医院医保违规等行为不断被揪出。其中不乏知名三甲医院。2022年3月，武汉同济医院因串换、虚记骨科高值医用耗材问题，被查出骗取医保基金支付2330多万元。
截至今年6月11日，上海医保局官网显示，至少有12家三甲医院因违反医保规定受到行政处罚。受罚最少的一家被罚款98467.26元。
处罚事由包括串换诊疗项目、重复收费、分解项目收费、超标准收费；通过向参保人员自定标准、收取费用进行基本医疗保险费用结算；违反诊疗规范过度检查或者提供其他不必要的医药服务；违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的诊疗项目，进行基本医疗保险费用结算的等。
据顾荣在前述会议上介绍，今年“打击欺诈骗保专项整治”聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、规范若干专项领域。下一步国家医保局将继续加大医保基金监管力度，持续构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，坚决守护好人民群众的看病钱、救命钱。
编辑|卢祥勇 杜波
校对|孙志成
每日经济新闻综合自安徽省医疗保障局微信、芜湖市第二人民医院网站、人民网
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